Заявление - Анкета физического лица

Выбрать действие
ИЛИ
Основная информация
Адрес места жительства (регистрации):
Адрес фактического места жительства (места пребывания):
Контактная информация
Способ предоставления регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
ИЛИ
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам путем перечисления на банковский счет:

Способ выплаты доходов по ценным бумагам: перечисление на банковский счет (в случае отсутствия реквизитов для выплаты доходов по ЦБ путем перечисления на банковский счет, выплата доходов осуществляется почтовым переводом по адресу фактического места жительства)


При поиске по полю "БИК" используется сервис Справочник БИК РФ. При указании номера БИК часть остальной информции заполнится автоматически
Прошу оказать дополнительные услуги, в соответствии с действующим прейскурантом АО «Реестр» (оплату гарантирую):
Заполняется сотрудником Регистратора
Вх. № ___________ от ___ _________________ _______ г. Лицевой счет №_______________ Дата исполнения____________________
Принял: ФИО, подпись Исполнил: ФИО, подпись

Заявление - Анкета физического лица

прошу открыть лицевой счет владельца в реестре акционеров:
прошу внести изменения в информацию лицевого счета владельца в реестре акционеров:
(наименование эмитента)
ОГРН эмитента:
ИНН эмитента:
прошу уведомить почтой об открытии лицевого счета (услуга платная)
в случае отказа прошу направить уведомление об отказе в открытии счета/внесении изменений в информацию счета почтой
Фамилия, Имя, Отчество:
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия, номер документа:
дата выдачи:
кем выдан:
ИНН зарегистрированного лица (при наличии):
СНИЛС (при наличии):
Место рождения:
Дата рождения:
Гражданство:
Адрес места жительства (регистрации):
Страна:
Индекс:
Субъект федерации
Адрес:
Адрес фактического места жительства (места пребывания):
Страна:
Индекс:
Субъект федерации:
Адрес:
Телефон (с кодом):
E-mail:
Способ предоставления регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
Почтой Лично (уполномоченным представителем)
Способ выплаты доходов по ценным бумагам: перечисление на банковский счет (в случае отсутствия реквизитов для выплаты доходов по ЦБ путем перечисления на банковский счет, выплата доходов осуществляется почтовым переводом по адресу фактического места жительства)
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам путем перечисления на банковский счет:
р/с
л/с
Зачисление на карточку номер:
Банк
БИК
ИНН Банка
к/с

Подтверждаю, что не являюсь иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица или должностного лица публичной международной организации). В случае наличия у физического лица бенефициарного владельца (лица, контролирующего действия, в т.ч. имеющего возможность определять решения, принимаемые физическим лицом) необходимо заполнить карточку бенефициарного владельца/уполномоченного представителя.

Образец подписи Зарегистрированного лица
Фамилия, имя, отчество
(собственноручная расшифровка подписи)

Подпись зарегистрированного лица должна быть удостоверена уполномоченным работником регистратора или нотариусом

Дата заполнения: «_______» __________________________ ___________ г.
Информация, указанная в анкете, должна обновляться Зарегистрированным лицом не реже одного раза в год.
Заполняется сотрудником Регистратора
«Подпись совершена в присутствии уполномоченного работника регистратора»
(ФИО, подпись уполномоченного работника регистратора)
Прошу оказать дополнительные услуги, в соответствии с действующим прейскурантом АО «Реестр» (оплату гарантирую):
исполнить в день обращения
Принять документы в переговорной регистратора
Предоставить персонального менеджера